{} 預防性治療重大突破雙特異性單株抗體帶來新希望

作者 王建得 理事長 / 文 亞洲醫紐行銷有限公司

四十六歲林先生(化名),六歲時被診斷出為帶有抗體的重度血友病,高中開始接受靜脈注射的需求性治療,自行家中注射施打了五到十年,中間經歷幾次住院後,因為找不到血管,無法自行注射,只好再回醫學中心接受靜脈注射。去年於地區醫院檢查出心肌梗塞,服用抗凝血藥物後,出血情形嚴重,但同時又須施打凝血因子,加上血管很難打,於去年十月左右經醫師建議之下,改用雙特異性單株抗體,出院之後繼續預防性治療,自行家中每週皮下注射一次,使用至今約八個月左右。

新型皮下注射藥物,或稱雙特異性單株抗體,是一種單株抗體藥物,「雙特異性」顧名思義就是有兩個特殊的結合位置,一個結合第九凝血因子,一個結合第十凝血因子,藥物本身模仿活化型第八凝血因子,使凝血機制能繼續往下進行,適用於有抗體和無抗體的A型血友病患者。

從前的靜脈注射使得林先生每次醫院回診都需要長時間的等待,關節的疼痛已經很難承受,加上從掛號後到最後接受藥物注射,等待的時間分秒都是折磨。因為常發生關節出血疼痛,嚴重影響到日常生活,只能靠著吃醫師開立的止痛藥減輕疼痛。在使用雙特異性單株抗體之後,驚訝的是這八個月之間都沒有發生出血的狀況,加上皮下注射的給藥途徑,非常簡便且方便操作又省時,也沒有像先前曾經施打同為皮下注射的干擾素後,施打部位發生蟹足腫的情形。林先生很感恩的表示:「我的膝蓋不會腫脹了,以前手肘部位的疼痛情形也消失了,都不用靠止痛藥來止痛,也沒有任何明顯的副作用,生活總算回到正軌。」



維持體內穩定濃度 有效預防出血

國際大型臨床試驗顯示,使用雙特異性單株抗體比起使用傳統的繞道藥物治療,每年出血次數可下降 87% [1];其零出血(整年都沒有出血)比例在抗體病人可達到五成以上 [1],傳統的藥物治療整年都不出血的比例是非常少的。台灣罕見血液病促進協會理事長、台中榮總罕見疾病暨血友病中心王建得主任表示,從去年十一月至今在臨床上的觀察,患者從兒童到成人等,都沒有發現到出血的現象。使用雙特異性單株抗體的重度血友病患者,凝血功能約為第八凝血因子(VIIIa)提升至 10-15%,相當於輕度血友病患者 [2],除非遇到大手術,不然幾乎不會有出血情況。

王主任表示,只要為血友病患者且符合健保給付規範,都可使用雙特異性單株抗體,即使是特殊體質也可使用。出血頻繁的血友病患者、靜脈注射不方便的抗體患者,都是優先考慮對象。對抗體患者來說,突破性和優勢跟傳統的治療比較起來是天壤之別;而對非抗體患者來說一樣具有優勢,零出血比例高,加上皮下注射的給藥途徑都比使用凝血因子較佳。雙特異性單株抗體在體內可維持穩定的藥物濃度,不會有因體內濃度下降而造成出血的問題,目前健保給付為每週注射一次。接受治療的患者當中,除了一位在注射部位因貼膠帶產生紅腫過敏現象,臨床上目前沒有觀察到嚴重副作用,也沒有皮下注射藥物常見的局部反應。顯著的治療效果使雙特異性單株抗體 2018 年獲得美國 FDA 快速核准,寫下血友病預防性治療新頁。

可能病友會疑慮,因為雙特異性單株抗體半衰期長達 27.8 天,如果未來需要接受手術時,藥物是否會對手術有干擾、是否會增加血栓的風險?王主任認為不需要太過擔心,雙特異性單株抗體模擬第八凝血因子濃度最高到 15% 左右。如果緊急需要使用,應從低劑量開始。依照此建議方式,在臨床使用經驗並沒有發現到產生血栓的情形。

抗體患者在使用雙特異性單株抗體之後,若發生出血時建議使用安全性高的繞徑藥物治療:活化的凝血酶原複合物濃縮(APCC)和活化的第七因子兩種藥物皆可使用,台灣的治療多數醫生為考慮活化的第七因子(rVIIa)優先。過去臨床試驗顯示會產生血栓患者多是使用活化的凝血酶原複合物濃縮劑(APCC),沒有觀察到使用標準劑量第七因子而造成血栓的個案。通常會請患者在家中預備好第七凝血因子,並注意其有效期限,若快過期了應回醫院更換,但目前為止都沒有觀察到使用雙特異性單株抗體患者發生出血的情形。



皮下注射簡易操作又省時 病友生活品質大幅提升

王主任也難掩興奮的分享病友們在接受雙特異性單株抗體後,因為出血風險下降,生活品質大幅提升的喜悅。其中一位國中生病友,從以前一週打二到三次,換成現在一週一次的皮下注射之後,終於不再需要非常早起做一堆繁瑣的前置準備工作,一週可以省下兩、三個小時的時間。另一位病友從以前因為容易出血而不敢跑步,現在開始跑步了,甚至有病友在固定兩週施打一次後,開始打劍道、上健身房鍛鍊身體。

預防性治療為血友病主要的治療模式,抗體和非抗體患者皆可施打雙特異性單株抗體。過去的研究告訴我們,規則的預防對自己才是最好的。另外也提醒病友,儘管藥物效果良好,遵從醫囑、固定施打藥物也相當重要,如此藥物才能發揮最好的效果,達到良好的生活品質。



參考資料

1. Oldenburg J, et al. Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors. N Engl J Med 2017;377:809-18.
2. WFH. Guidelines for the management of haemophilia. 2012.(http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf)



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