{} 如何治療輸血造成的鐵質過度負擔

作者:施銘洋  醫師

謝謝五月份一同參與讀書會的吳宥寬醫師、李孟樺醫師、謬燕婷醫師、簡柏瑜醫師及陳彥儒醫師。這個月份照顧病人時,遇到位重度乙型地中海型貧血的病人因長期輸血導致鐵質過度負擔,正在使用Deferasirox治療,但效果不是很好。於是,大家認真地將 Blood 的 How I treat transfusional iron overload 做了回顧與整理,希望能幫助長期照顧輸血病患的醫護人員。 

臨床上需要長期輸血的狀況很多,如:重度地中海型貧血、中度地中海型貧血、先天再生不良性貧血、骨髓增生不良症候群等。人體正常每天吸收和排出鐵的量各約1 mg,當長期輸注紅血球時,人體無法排除過多的鐵會導致鐵質沉積在器官中,如:肝臟、內分泌器官、心臟等,造成器官的損害。嚴重可能會導致心律不整、心臟衰竭甚至死亡。

可以用什麼指標追蹤鐵質過度負擔的程度?

首先為血漿中的血鐵蛋白濃度 (ferritin),我們可藉由定期追蹤血鐵蛋白濃度來觀察體內鐵負荷的變化 (多數發展中國家用來評估鐵質負擔的方法),但它並不代表著其他內臟 (心臟、肝臟) 的血鐵沉積程度。當我們追蹤血鐵蛋白濃度超過1,000 μg/l時,便可開始進行排鐵劑治療。
其次為肝臟鐵濃度 (liver iron concentration, LIC),肝臟鐵濃度正常為小於1.8 mg Fe/g dry weight (毫克/每公斤乾體重),長期輸血病患鐵質會堆積在肝臟,當超過5-7 mg/g dry weight,須進行排鐵治療;若超過15 mg/g dry weight,則可能會造成肝功能異常、肝臟纖維化。在早期影像檢查還不精密時,臨床醫師使用肝臟切片來測量肝臟鐵的濃度。現在,可使用非侵入性的核磁共振攝影 (MRI) 來測量肝臟鐵質負擔的狀況,此檢查方式亦可用來追蹤排鐵劑治療的情形。
接著為心臟的 T2* MRI,當鐵質過度負擔時,MRI 訊號消失會變快,且當T2*小於 20 毫秒 (ms),左心室射出分率 (LVEF) 會逐漸降低。介於 10-20 ms,有 10% 的機會下降;介於 8-10 ms,有 18% 的機會下降;6 ms 有 38% 的機會; 4 ms,則有 70% 的機會。此檢查無須藉由血鐵蛋白濃度或肝臟鐵濃度高低來決定是否要執行。目前指引建議從十歲開始要進行檢查,若檢查時發現T2*小於 20 毫秒,需每年進行追蹤,若大於 20 毫秒則可兩年追蹤一次。但若有心臟相關的臨床症狀出現,則須立即進行檢查。


排鐵劑的選擇
排鐵劑係透過與鐵形成複合物之後再由尿液或糞便移除來達到排鐵的效果。目前臨床上使用的排鐵劑有三種。
第一種為 DFO,是目前在治療血鐵過多經驗最豐富的藥物。劑量為 20-40 mg / kg,注射時間為8-10小時,每週5-7 天。在過去的文獻有報導過最高的劑量使用到 60 mg / kg,但在這樣的高劑量使用,產生了肺部和神經毒性等副作用,所以現在建議最高劑量不超過 40 mg/Kg。其他的副作用有:聽覺、視覺功能障礙,感染及影響骨骼生長。因此,在使用此藥物時,需定期 (1-3個月) 追蹤血漿中的血鐵蛋白濃度 (serum ferritin) 以評估排鐵狀況,還有每年接受聽力、視力以及生長評估檢查。

第二種為 DFP,第一個被使用在人體的口服排鐵劑。劑量為 75-100 mg/kg/day,一天給予三次,方能達到最大的鐵螯合程度。與 DFO 相比,它的順從性較高 (不用打針的關係),去除心臟鐵質過多的能力也較 DFO好。研究顯示,因 DFP分子量小,可以到細胞內進行鐵螯合作用,因此與DFO合併使用會產生 shuttle effect,能夠讓更多的鐵移除。其副作用有:腸胃道不適、關節病變、顆粒性白血球低下、關節疼痛發炎及肝功能異常。建議在服用此藥物須定期檢測肝腎功能、全血球計數及分類。

第三種為 DFX,為另一類的口服排鐵劑,劑量為 20-30 mg/kg/day,一天給予一次,飯前服用,服用時將其溶在水或果汁 (100-200毫升) 攪拌到完全溶解,然後立刻飲用,不可以溶在碳酸飲料或牛奶中。與 DFO 相比,它的順從性也是比較好 (同樣是不用打針的關係),它也可以進行去除心臟的過多鐵質。副作用有:腸胃道不適、皮膚紅疹、肝/腎功能異常、蛋白尿,少部分病人會產生聽力或視覺異常。須定期檢測肝腎功能、尿液分析及每年進行聽力和視力檢查。


什麼時候要開始進行排鐵劑治療?

排鐵劑治療的時間點,可以考慮以下幾項:
1.輸血次數超過 10-20 次時或輸血的量達到 120 ml/Kg/year
2.血鐵蛋白濃度超過 1,000 μg /L
3.肝臟鐵濃度大於 7 mg/g dry weight


已經進行排鐵劑治療,什麼時候須考慮調整劑量?

進行排鐵劑治療時,會定期追蹤血鐵蛋白及利用核磁共振造影方式來監測鐵質沉積的狀況。而當我們追蹤的狀況超過一定的界線時,如下所述,便會開始調整排鐵劑的治療劑量。
1.血鐵蛋白濃度超過 2,500 μg /L
2.肝臟鐵濃度大於 15 mg/g dry weight
3.心臟 T2* MRI 小於 20 ms


結語

鐵質過度負擔為長期輸血容易產生的併發症,其可能導致嚴重的器官傷害甚至死亡。臨床上須定期追蹤長期輸血病患的血鐵蛋白濃度、肝臟鐵濃度及心臟的T2* MRI,以達到早期發現早期治療的目的。

參考資料

1.Hoffbrand AV, Taher A, Cappellini MD. How I treat transfusional iron overload. Blood. 2012;120(18):3657‐3669.
2.Solomon LR. Iron-chelating therapy for transfusional iron overload. N Engl J Med. 2011;364(15):1475‐1477.
3.Cappellini MD, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, Taher A.Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia. 2nd Revised ed. Nicosia (CY): Thalassaemia International Federation; 2008.
4.陳雅萍、吳鴻昌、葉裕民、張光裕、邱威鑫、蘇文彬、林鵬展、顏家瑞。排鐵劑的新進展。內科學誌。2009;20:48-57.

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