疾病資訊 DISEASE INFORMATION

罕見溶血性暨血栓疾病Rare hemolytic and thrombotic diseases

是一種罕見後天性的血液疾病,可能由於基因病變或後天情況,造成紅血球細胞膜受到免疫系統的破壞形成血栓,亦或是造成微血管內皮損傷形成血栓無法清除,有非常高的致死率。

紫質症Porphyria

是一因為人體內的紫質等物質異常累積所造成的身體病變。人體的紫質須透過特定酶的催化作用來製造血基質,一旦酶無法正常作用,紫質等物質便會越積越多,最終引致紫質症。

慢性血小板低下症Chronic immune thrombocytopenia

是因血小板免疫性破壞,導致外周血中血小板減少的出血性疾病,以廣泛皮膚、黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現等為特徵。

先天性血管異常Congenital vascular anomalies

是一包含血管瘤及血管畸形的統稱,其中血管瘤為血管內皮細胞異常增加,而血管畸形為血管在發育時發生錯誤所形成。

罕見遺傳出血疾病Rare inherited coagulation disorders

包括了纖維蛋白原缺乏、第 II 凝血因子缺乏、第 V 凝血因子缺乏、第 VII 凝血因子缺乏、第 X 凝血因子缺乏、第 XI 凝血因子缺乏、第 XIII 凝血因子缺乏和先天性缺乏維生素K依賴性凝血因子等疾病。

其他Others

包含代謝性疾病所造成的血液疾病或其他罕見血液疾病等。

罕見溶血性暨血栓疾病(Rare hemolytic and thrombotic diseases)

是一種罕見後天性的血液疾病,可能由於基因病變或後天情況,造成紅血球細胞膜受到免疫系統的破壞形成血栓,亦或是造成微血管內皮損傷形成血栓無法清除,有非常高的致死率。

發病機制

陣發性夜間血紅蛋白尿(PNH),是一種造血幹細胞異常增生性疾病,可能伴隨著溶血性貧血(不受控制的補體激活)、骨髓衰竭和血栓的形成。

PNH 是因造血幹細胞中X 染色體上的 PIG-A 基因細胞突變所引起。PIG-A 基因可以形成糖基化磷脂醯肌醇(GPI)錨定(anchor)蛋白,突變後會導致造血細胞上的錨定蛋白質缺乏(包括 CD55 和 CD59)。而 CD55 和 CD59 的缺乏會讓替代補體路徑激活,進而導致慢性補體誘導的血管內溶血、調理作用後的血管外溶血以及血小板、單核球和顆粒球的激活。

臨床症狀

每年每 10 萬人的發病率為 0.1- 0.2。國際PNH工作小組將其分為三個類型:

  • 典型的 PNH
    主要影響 20 至 45 歲的患者,沒有骨髓衰竭的狀況。

  • 伴隨骨髓性疾病的 PNH
    包括:再生不良性貧血和骨髓增生異常(骨髓衰竭通常佔多數),絕大多數的病人有部分 PNH 異常細胞株或缺乏糖基化磷脂醯肌醇(GPI)錨定蛋白的細胞。

  • 無臨床症狀的 PNH
    少量異常細胞株(< 1 %的紅血球和/或顆粒球),無臨床或實驗室證據有溶血或血栓形成。


患者通常表現出以下症狀,如:溶血、貧血、疲勞、黃疸和嚴重血尿(尤其是在早晨時);動脈或靜脈血栓形成,包括腹痛、發燒和直腸出血(腸系膜靜脈血栓);嚴重頭痛、嘔吐和癲癇發作(腦靜脈竇血栓);平滑肌肌張力障礙,包括食道痙攣和勃起功能障礙。

診斷評估

診斷標準為使用流式細胞儀(flow cytometry)。

流式細胞儀通常使用 2 種以上單株抗體,針對不同血球細胞的糖磷脂醯肌醇(GPI)錨定蛋白進行偵測。它可以透過與錨定蛋白專一結合的螢光抗體和特異性結合至 GPI 的螢光染色進行標定。流式細胞儀的適應症包括:無法從陰性庫氏試驗來解釋的溶血、無法解釋的血紅蛋白尿、無法解釋的血栓以及再生不良性或發育不良性貧血患者的鑑別診斷。
 
其他血液檢查包括:全血球細胞計數,溶血指標包括:網狀紅血球細胞數(reticulocyte count)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase)、膽紅素和血紅素結合蛋白(haptoglobin),儲鐵狀態評估等。另外,在懷疑再生不良性貧血或骨髓增生異常的患者,可考慮進行骨髓穿刺和細胞染色體基因學檢查,以將其他較常見的骨髓衰竭原因區分開。

治療方式

目前,第一線治療方式為使用單株抗體藥物 Eculizumab。

因使用 Eculizumab 會抑制補體及攻膜複合體(membrane attack complex)的形成,讓夾膜/化膿性細菌感染風險增加,因此建議在治療前2-4週須接受奈瑟氏菌(Neisseria)疫苗的注射,每隔五年需再補接種。而正在接受 Eculizumab 治療的患者,需定期進行全血球計數、網狀紅血球計數、乳酸脫氫酶、生化分析、PNH 流式細胞儀和直接抗球蛋白試驗(direct antiglobulin test)的檢測,來評估溶血的狀況。

異體造血幹細胞移植是治癒 PNH 的唯一方式,對於無法獲得 Eculizumab、對 Eculizumab 治療無反應或有危及生命的血球降低、溶血或血栓的患者,可以考慮移植。其他治療法式還有使用皮質類固醇(corticosteroids)、合成雄性激素(synthetic androgen)、免疫抑制劑(immunosuppressive agents)或紅血球生成素(erythropoietin)等。

紫質症(Porphyria)

是一因為人體內的紫質等物質異常累積所造成的身體病變。人體的紫質須透過特定酶的催化作用來製造血基質,一旦酶無法正常作用,紫質等物質便會越積越多,最終引致紫質症。

發病機制

係因血基質合成途徑中酵素活性的異常,造成其前驅物紫質和衍生物不正常堆積而引起的一系列疾病。這些酵素分別為 ALAS(胺基乙醯丙酸合成酶)、ALAD(胺乙醯丙酸脫水酶,又稱膽色素原合成酶)、PBGD(膽色素原脫胺酶)、UROS(尿紫質原Ⅲ合成酶)、UROD(尿紫質原脫羧酶)、CPOX(糞紫質原氧化酶)、PPOX(原紫質原氧化酶)及FECH(亞鐵螯合酶)。

紫質症大多為遺傳性(遺傳模式可能為自體顯性、自體隱性或是 X 性聯遺傳),但也有可能為後天因素(如:抽菸、飲酒、壓力、服用雌激素/ 黃體激素、藥物(特別是誘發細胞色素 P450 藥物)、鹵化烴、病毒性肝炎、人類免疫缺乏病毒)等誘發所造成。

臨床症狀

常見臨床症狀有:肚子痛、尿液變茶色、周邊神經病變、自律神經失調、噁心嘔吐、電解質不平衡、神經病變(手腳疼痛、頭痛),甚至引起腦部症狀(精神意識狀態改變、癲癇發作)。根據這些臨床症狀,可將其區分為三型。

  • 急性神經內臟症狀型
    症狀可能會有腹痛、胸痛、背痛,噁心、嘔吐、便祕,虛弱,精神方面改變。最常見的是急性間歇性紫質症 (AIP)(成人第二常見的紫質症,於腎臟受影響的末期會有皮膚症狀)。

  • 慢性水泡性皮膚症狀型
    受日光照射的皮膚產生慢性變化,起水泡、產生疤痕及色素改變。最常見的為緩發性皮膚病變紫質症(PCT)(成人最常見的紫質症)。

  • 急性非水泡性皮膚症狀型
    受日光照射的皮膚,短時間便會產生疼痛、發紅、腫脹的狀況,通常不會有持續性的水泡或疤痕形成。最常見的為紅血球生成性原紫質症(EPP)(兒童最常見,成人第三常見)

診斷評估

紫質症具有與其他常見疾病相似的非特異性臨床表現,因此在做鑑別診斷時,除了臨床症狀外,需輔以實驗室檢查來進行判斷及確定診斷。

初始篩檢方面,若病患症狀為急性神經內臟症狀型,可使用單次尿液的膽色素原(porphobilinogen,PBG)及胺基酮戊酸(aminolevulinic acid,ALA)檢查;若病患症狀為慢性水泡性皮膚症狀型,可使用血漿或尿液的全部紫質(total porphyrins)濃度檢查;若病患為急性非水泡性皮膚症狀型,則可使用紅血球的全部原紫質(erythrocyte total protoporphyrin)濃度來做檢查。另外, Watson - Schwartz 亦可用來做初步篩檢工具,但因其只能定性,準確度便較低。

若初始檢測呈現陽性上升,會利用高效液相層分析(high performance liquid chromatography,HPLC)進行全面性血漿、尿液、糞便和紅血球的紫質及代謝衍生物分析,以區分為哪一類型的紫質症,來做進一步的基因分析。​

治療方式

避免觸發因素包括:不使用已知會引發急性發作的藥物(不安全藥物查詢網站)、不使用酒精或來路不明藥物、避免空腹和節食及嚴格的卡路里限制、不吸煙、服用賀爾蒙以防止經前發作、減少陽光照射做好防曬、及時治療感染和其他疾病、減少情緒壓力。

急性發作的治療重點在提供症狀的快速緩解與預防併發症。包括:注射血基質以限制含有毒素的中間產物產生;靜脈注射葡葡萄糖液或攝入糖分,以保持充足的碳水化合物攝入;若有劇烈疼痛、嘔吐、脫水、呼吸困難、神經學症狀出現,則需住院治療。在 2019 年,美國 FDA 批准了 Givosiran 藥物,其為每月皮下注射的 RNA 療法,可用於治療成人急性紫質症以減少紫質症發作的次數。

皮膚型紫質症的治療重點在於減少暴露陽光等誘因素。另因不能接受陽光的曝曬,建議規則使用維生素 D,來避免因日照所引起的維生素 D 缺乏症。
 

文/ 施銘洋 醫師

慢性血小板低下症(Chronic immune thrombocytopenia)

是因血小板免疫性破壞,導致外周血中血小板減少的出血性疾病,以廣泛皮膚、黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現等為特徵。

發病機制

慢性免疫性血小板低下症其定義為自診斷以來持續超過 12 個月的血小板低下。發病機制目前尚未完全清楚,主要假說為抗體媒介造成血小板破壞壽命縮短;其他可能的機制有自體反應毒殺型 T 細胞及針對巨核細胞的體液/細胞自體免疫所導致的血小板生成受損。

常見的誘發因子有感染,如:B 型肝炎病毒(HBV)、C 型肝炎病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、巨細胞病毒 (CMV)、EB 病毒 (EBV)、水痘帶狀皰疹病毒(VZV)、幽門螺桿菌 (H. pylori);免疫狀態改變,如:抗磷脂抗體症候群(APS)、系統性紅斑狼瘡(SLE)、伊凡式症候群 (Evan syndrome)、造血幹細胞移植後、慢性淋巴性白血病 (CLL)、低度淋巴增生性疾病、常見變異型免疫低下症 (CVID)、自體免疫淋巴增生症候群(ALPS),其他可能的原因還有疫苗注射等。

臨床症狀

患病率在兒童約為每 10 萬人中有 8 例,成年人則為每 10 萬人中 12 例。在診斷時約三分之一是無症狀的,而其他有症狀的患者,主要與血小板低下所導致出血有關,另外有可能會感到疲憊及生活品質下降。

出血症狀,通常是在皮膚/ 黏膜產生出血點(petechiae)或紫斑(purpura),其他皮膚 / 黏膜出血症狀還有:口腔黏膜出血性水泡、流鼻血等。嚴重出血 (如:經血過多、血尿、腸胃道出血、顱內出血等) 並不常見,所占比率約小於 1%,主要是因血小板低下患者的循環血小板更年輕,被認為具有更大的止血效果。

診斷評估

初步評估可從病史、理學檢查和實驗室檢查開始。

病史詢問除了最近是否有感染、藥物治療史、風濕或肝臟方面等潛在疾病外,亦須詢問是否服用含有奎寧成分的飲料或中草藥。另外,還須詢問出血症狀以及家族中是否有相關潛在的血小板低下或出血病史。理學檢查的重點是皮膚、口腔黏膜的出血,這代表著需要進行更緊急的評估和治療;淋巴結病變或肝脾腫大,則可能暗示了血小板低下的潛在性疾病。​

實驗室檢查,除了全血球計數及一般生化檢查外,血液抹片檢查可以幫助我們確認血小板低下是否為血小板結塊造成的,並且檢查血小板大小、型態及顆粒性(若有異常可能為遺傳性血小板疾病)。根據病患臨床情況,可進行肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、凝血功能、免疫功能、甲狀腺功能、幽門螺桿菌測試和維生素 B12 及葉酸濃度的檢查。除非有合併其他原因不明的血球低下,骨髓檢查不建議列入常規檢查。

治療方式

慢性免疫性血小板低下症的治療目標為提供安全的血小板數量以預防臨床上嚴重的出血。​

2019 年美國血液病學會所公布的免疫性血小板低下症治療指引,在初始治療時,建議可使用類固醇或免疫球蛋白(IVIG),類固醇在成年人的選擇為 Dexamethasone 40mg/ 天 使用 4 天(相較於 Prednisolone 有較快的血小板上升速度)。小朋友的選擇為 Prednisolone 2-4 mg/ 公斤/ 天 使用 5-7 天(最高120 mg/ 天)或 Dexamethasone 0.6mg/ 公斤/ 天 使用 4 天(最高 40mg/ 天),免疫球蛋白的劑量為 0.8-1.0 Gm/ 公斤。其他的治療選擇還有抗 RH 因子免疫球蛋(Anti-D immune globulin)。​

而在慢性治療的選擇,目前主要有血小板生成素(TPO-RAs;Romiplostim、Eltrombopag、Avatrombopag)、免疫調節劑(Rituximab)以及脾臟切除。另外還有其他的治療選擇如:Fostamatinib、Azathioprine、MMF、Cyclosporine、 Danazol 及 Dapsone 等等。

先天性血管異常(Congenital vascular anomalies)

是一包含血管瘤及血管畸形的統稱,其中血管瘤為血管內皮細胞異常增加,而血管畸形為血管在發育時發生錯誤所形成。

發病機制

先天性血管異常主要分為兩大類,第一類為內皮細胞過度增生的血管腫瘤(vascular tumor),第二類則為間質細胞和血管發育異常所導致的血管畸形(vascular malformation)。

其主要是由基因變異所造成,絕大部分為體細胞突變,家族性遺傳性則較少,可能發生在人體任何血管和淋巴管異常部位。大多數已鑑定出來的突變發生在兩個關鍵細胞內信號傳導途徑:PI3K / AKT / mTOR 和 RAS / MAPK 途徑,這些途徑參與了許多細胞代謝過程,包括:細胞週期調節、增殖和遷移。當突變發生時,這些關鍵的細胞內途徑便會導致內皮細胞功能失調和血管畸形發育。

臨床症狀

血管腫瘤(vascular tumor)可能會隨著患者年齡的增長而消退,而血管畸形(vascular malformation)的大小則不會自行消退。

外觀上,血管腫瘤可能會突起、顏色泛紅或泛紫、出現出血、感覺疼痛等狀況;血管畸形除了有上述血管腫瘤的症狀外,根據影響的血管系統亦會有不同表現,如:靜脈畸形在壓迫時可能會消失、放開後充盈、有時會有靜脈結石(phleboliths);微血管畸形在皮膚表面則可能呈現網狀或合併有紅色的斑狀病灶;淋巴管畸形可能在病灶表面出現水泡、淋巴液滲漏、感染、發炎、水腫;動靜脈畸形則較為充盈、觸摸甚至有搏動感。

除了外觀的症狀外,血管異常也可能影響腦部、五官、內臟器官、肌肉骨頭、凝血(容易出血或有血栓)等,如此多樣症狀和形態,使得準確的臨床診斷及治療富有挑戰性。

診斷評估

傳統上,血管異常係根據描述性觀察進行診斷,包括:臨床外觀和病灶位置等。除了蒐集詳細病史,身體理學檢查外,安排影像學,如:超音波、電腦斷層、核磁共振等,還有組織病理切片等均可幫助診斷。

1996 年開始,國際血管異常研究協會(ISSVA)根據臨床病理和血流特徵,將血管異常分為兩大類:血管瘤(vascular tumor)和血管畸形(vascular malformation),血管瘤可分為良性(大部分)、局部侵犯性、惡性;而血管畸形可進一步分為靜脈型、淋巴管型、動靜脈型或混合型等。近幾年,ISSVA 更納入組織基因診斷,將血管異常做更精準的分類,進而提供更好及有效的治療。

治療方式

治療方式除了有口服藥物,如:乙型阻斷劑、類固醇、mTOR抑制劑外,亦可使用化學藥物、抗血小板藥物、血管生成抑制劑、干擾素等來治療。其他的治療方式還有硬化劑注射、染料雷射、血管栓塞、手術等。

這些治療的目的為減少血管異常病灶的大小、預防或降低其對身體產生的併發症、減少對外觀及對心理的影響。此外,因血管異常可能涉及其他器官,需有跨領域團隊的合作,方能進行全面的治療。

罕見遺傳出血疾病(Rare inherited coagulation disorders)

包括了纖維蛋白原缺乏、第 II 凝血因子缺乏、第 V 凝血因子缺乏、第 VII 凝血因子缺乏、第 X 凝血因子缺乏、第 XI 凝血因子缺乏、第 XIII 凝血因子缺乏和先天性缺乏維生素K依賴性凝血因子等疾病。

發病機制

是多種遺傳性凝血功能障礙的總稱,臨床上多以出血來表現。其中包括凝血因子XIII、XII、XI、X、VII、V和II的缺陷,以及一些罕見的多種凝血因子缺陷。

主要原因是產生凝血因子的基因序列發生變異而引起。這些變異可以透過改變基因的表達或穩定性來影響凝血因子的數量(第I型缺陷);或者,產生正常數量但有功能障礙的凝血因子(第II型缺陷)。大段基因缺失(deletion)或無義突變(nonsense mutation)可能導致凝血因子完全缺失,而氨基酸錯誤取代的錯義突變(missense mutation)則可能對凝血因子的功能和穩定性產生影響。

大部分遺傳模式為體染色體隱性,少部分為體染色體顯性、性聯遺傳。從父母其中一位繼承遺傳變異的個體是帶因者(carrier),相對沒有症狀(異型合子);若從父母雙方繼承遺傳變異,則會表現出疾病(同型合子)。

臨床症狀

出血是主要表現,發生的時間、部位和嚴重程度則不盡相同。另外,大部分出血的狀況並不像A型或B型血友病那麼嚴重;不過,根據文獻報導,還是有可能發生顱內出血而導致死亡。

新生兒時期,會在斷臍時發現難以止血,出現顱內出血的狀況。而在較大的兒童和成年人,常見的症狀包括:掉牙時難以止住的出血、因割禮或拔牙等手術所導致的大量出血甚至需要輸血、月事來臨大量出血、產後出血、肌肉和關節出血、鼻子皮膚黏膜出血等。

除了出血外,還可能會有一些其他臨床表現,如:反覆性流產、傷口癒合不良、血栓形成等。

診斷評估

需了解病患先前出血的狀況和出血的表現,以及是否有合併其他危險因子,如:使用抗血小板藥物。此外,亦需仔細評估家族史,建立遺傳模式,詢問種族和是否有近親結婚的情況。

沒有單一的實驗檢測可以做直接診斷,典型的評估需從全血球計數開始,包括血小板計數,利用血液抹片觀察血小板形態,檢查血小板功能,還有凝血功能,如:凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(aPTT)、混合試驗(mixing studies)、凝血酶時間(Thrombin time)、蛇毒素試驗時間(Reptilase time)、凝血因子濃度(coagularion factor)、D - 纖維蛋白原雙元體(D-Dimer)等等。進一步的基因檢測,則可以幫助遺傳模式的確立及深入了解疾病。

治療方式

理想情況下,治療應在有凝血專業知識的醫師指導下進行,尤其是準備侵入性手術或懷孕生產時,策略取決於出血的嚴重程度、特定凝血因子的缺陷和凝血因子替代品的可用性。

凝血因子的補充,是治療出血的主要方式。選擇包括血漿濃縮(plasma derived)或重組型的(recombinant)凝血因子製劑,凝血酶原複合物濃縮物(prothrombin complex concentrate)和新鮮冷凍血漿(fresh frozen plasma)。所有凝血因子都是蛋白質,因此須從靜脈內給藥,而給藥頻率和劑量與凝血因子半衰期和止血所需的濃度相關。

其他治療包括使用抑制纖維蛋白溶解的藥物,如:tranexamic acid 或ε-aminocaproic acid;適當的支持性療法,如:持續性的血液動力學評估,體溫、血液pH值、電解質平衡的監測等。

其他(Others)

包含代謝性疾病所造成的血液疾病或其他罕見血液疾病等。